Акт о несчастном случае на производстве (форма 3 (Н-1ПС))

УТВЕРЖДАЮ

Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу

…

(подпись, фамилия, инициалы работодателя
(его представителя))

“

…

”

…

20

…

г.

АКТ №

…

1. Дата и время несчастного случая 

…

…

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая)

…

2. Профессиональная спортивная организация, работником которой является (являлся) пострадавший

…

(наименование, место нахождения, юридический адрес)

3. Организация, направившая работника

…

…

(наименование, место нахождения, юридический адрес)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

…

(фамилии, инициалы, должности и место работы)

…

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество

…

пол (мужской, женский)

…

дата рождения

…

профессия (должность)

…

стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого

произошел несчастный случай

…

(число полных лет и месяцев)

6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел несчастный случай

…

(наименование и адрес организации, где проводились тренировочный процесс или

…

спортивные соревнования, описание места происшествия с указанием опасных факторов, типа используемого

…

спортивного оборудования, его основных параметров, года изготовления и т.д.)

…

…

6.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда

…

*

6.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)

…

*

7. Описание обстоятельств несчастного случая

…

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

…

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

…

установленные в ходе расследования)

…

…

…

7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

…

(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по

…

результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья 

…

…

7.3. Очевидцы несчастного случая

…

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

…

8. Причины несчастного случая 

…

…

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая с указанием нарушенных

…

требований нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

…

…

…

9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований:

…

(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных,

…

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

…

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 8

…

настоящего акта, при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать

…

степень его вины в процентах)

…

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

…

(наименование, адрес)

10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

…

…

…

…

…

…

Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая

…

(подписи)

(фамилии, инициалы)

…

…

…

…

(дата)