Анкета

Место для фотографии

1. Фамилия

Ефремов

Имя

Дмитрий

Отчество

Валентинович

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли

не изменял

3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)

15.09.1975, г. Москва

4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства – укажите)

гражданин России

5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов).
Направление подготовки или специальность по диплому.
Квалификация по диплому

высшее, в 1998 году закончил Санкт-Петербургский государственный университет телекоммуникаций им. проф. М.А. Бонч-Бруевича,
номер диплома: ПП № 124854,
специальность: программное обеспечение вычислительной техники и автоматизированных систем,
квалификация: инженер

6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания).
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)

не имею

7. Какими иностранными языками и языками народов России владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)

английский – владею свободно, итальянский – читаю со словарем

8. Были ли Вы судимы, когда и за что

не был

Месяц и год

Должность с указанием учреждения, организации

Местонахождение учреждения, организации

приема (назначения, избрания), перевода

ухода (увольнения)

10. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

не имею

...

Степень родства

Фамилия, имя, отчество

Год, число, месяц и место рождения

Место работы (наименование и адрес организации), должность

Адрес места жительства

13. Отношение к воинской обязанности и воинское звание

военнообязанный

…

14. Место жительства

119602, г. Москва, ул. Рузская, д. 20, кв. 35

…

15. Телефон

(495) 124-87-15

16. Паспорт или документ, его заменяющий

серии 46 10 № 102518, выдан Отделением

по району Тропарево-Никулино ОУФМС России по г. Москве в ЮЗАО 29.06.2010

(серия, номер, кем и когда выдан)

17. Наличие заграничного паспорта

не имею

…

(серия, номер, кем и когда выдан)

18. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)

046-455-027-58

19. ИНН (если имеется)

772465465132

20. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе):

…

…

…

…

02.11.2011

Подпись:

дата

М.П.

Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе

02.11.2011

В.В. Семенова

дата

(подпись, инициалы и фамилия работника кадровой службы)