Анкета заявителя (Московская область) Гусарова Юлия

Анкета заявителя (Московская область)

Скачивание и заполнение бланков доступно сразу после

Приложение N 6 к Порядку утвержденному приказом Министра экономики Правительства МО от 18.12.2009 N 194

Анкета Заявителя

		Дата
	…

1. Сведения о Заемщике

Полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
…
Контактная информация:
…
Адрес регистрации:
…
Фактический адрес:
…
Регистрационный номер:
…
ИНН:
…
Вид деятельности организации/индивидуального предпринимателя
Вид деятельности	Доля в общем объеме, %	Опыт работы в данном бизнесе
…	…	…
Вид деятельности Организации	Вид деятельности Организации	Вид деятельности Организации
Наличие имеющихся лицензий	Год выдачи лицензии	Год окончания действия лицензии
…	…	…

2. Отношения Заемщика с банками и заемные средства

Обслуживающие банки
Наименование (полное); в случае, если счета открыты в филиалах, с указанием наименования филиала				Номера открытых счетов			Дата открытия
…				…			…
…				…			…
…				…			…
…				…			…
…				…			…
Сведения о действующих банковских кредитах
Сумма кредита и процентная ставка в соответствии с условиями кредитных договоров	Наименование банка-кредитора	Сумма текущей задолженности	Дата выдачи		Дата возврата	Обеспечение
…	…	…	…		…	…
…	…	…	…		…	…
…	…	…	…		…	…
…	…	…	…		…	…
…	…	…	…		…	…
Кредитная история в банках (за весь период деятельности)
Наименование банка-кредитора		Сумма кредита	Дата выдачи	Дата погашения по Договору		Дата фактического погашения
…		…	…	…		…
…		…	…	…		…
…		…	…	…		…
…		…	…	…		…
Заемные средства (кроме кредитов банков), за счет которых работает
Организация/физическое лицо			Сумма предоставленных средств			Срок возврата
…			…			…
…			…			…
…			…			…
…			…			…

3. Сведения об участниках

Учредители/акционеры компании (указываются все собственники бизнеса)
Физическое лицо:
ФИО		…
Телефон/Сотовый		…
Паспорт		Серия					Номер							дата выдачи:
Паспорт		…	…		…	…	…		…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…
Паспорт Выдан		…
Дата и Место рождения		…
Адрес регистрации		…
Адрес фактического проживания		…
Должность в компании	Стаж работы в компании			Доля в капитале				Стаж работы в отрасли						Предыдущее место работы, отрасль, должность
…	…			…				…						…
Юридическое лицо:
Наименование организации		…
ФИО руководителя		…
Юридический адрес		…
Фактический адрес		…
ИНН		…
Доля в капитале		…
Телефон/Мобильный		…
Руководитель компании
Должность		…
ФИО		…
Телефон/Мобильный		…
Паспорт		Серия					Номер							дата выдачи:
Паспорт		…	…		…	…	…		…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…
Паспорт Выдан		…
Дата и Место рождения		…
Адрес регистрации		…
Адрес фактического проживания		…
Образование	Стаж работы в компании			Доля в капитале				Стаж работы в отрасли						Предыдущее место работы, отрасль, должность
…	…			…				…						…
Главный бухгалтер/Счетный работник
Должность		…
ФИО		…
Телефон/Сотовый		…
Паспорт		Серия					Номер							дата выдачи:
Паспорт		…	…		…	…	…		…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…
Паспорт Выдан		…
Дата и Место рождения		…
Адрес проживания		…
Образование		Стаж работы в компании												Стаж работы по специальности
		…												…

4. Сведения о текущей деятельности Заемщика

Сведения о недвижимости
Тип помещения (офис, магазин, склад и т.д.)		С – собств., А – аренда	Наименование арендодателя (собственника)			Адрес (город, улица, дом, офис, станция метро)		Площадь	Арендная плата стоимость, руб.		Договор с указанием арендодателя и даты окончания договора. Правоустанавливающие документы
…		…	…			…		…	…		…
…		…	…			…		…	…		…
…		…	…			…		…	…		…
…		…	…			…		…	…		…
Сведения о прочем имуществе Организации/Учредителей, участвующих в бизнесе
Наименование	Кол-во (шт.)	С – собств., А – аренда		Наименование арендатора (собственника)			Адрес, по которому расположено имущество			Фактическая (рыночная) стоимость, руб.		Договор с указанием арендодателя и даты окончания договора. Правоустанавливающие документы
…	…	…			…		…			…		…
…	…	…			…		…			…		…
…	…	…			…		…			…		…
…	…	…			…		…			…		…
…	…	…			…		…			…		…
…	…	…			…		…			…		…
…	…	…			…		…			…		…
…	…	…			…		…			…		…
…	…	…			…		…			…		…

5. Информация о структуре бизнеса

Количество сотрудников
Общее количество сотрудников			…
Основные поставщики
Наименование		Вид продукции (что поставляет)	Доля от объема поставок		Срок сотрудничества	Условия расчетов		Форма расчетов
Наименование		Вид продукции (что поставляет)	Доля от объема поставок		Срок сотрудничества	Предоплата	Рассрочка платежа (в днях)	Форма расчетов
…		…	…		…	…	…	…
…		…	…		…	…	…	…
…		…	…		…	…	…	…
…		…	…		…	…	…	…
…		…	…		…	…	…	…
Общее количество поставщиков			…
Основные покупатели
Наименование		Вид продукции (что покупает)		Доля от объема продаж	Срок сотрудничества	Условия расчетов		Форма расчетов
Наименование		Вид продукции (что покупает)		Доля от объема продаж	Срок сотрудничества	Предоплата	Рассрочка платежа (в днях)	Форма расчетов
…		…		…	…	…	…	…
…		…		…	…	…	…	…
…		…		…	…	…	…	…
…		…		…	…	…	…	…
…		…		…	…	…	…	…
Общее количество покупателей				…
Сезонность работы
…
…
…
…
Страхование Товарно-материальных ценностей (ТМЦ)

да	…

нет	…

Наличие судебных решений или разбирательств в отношении руководства и юридического лица - заемщика

да	…

нет	…

Заявляю, что данная Анкета предоставлена в НО “Московский областной фонд развития микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства” (далее - Фонд) с моего согласия. Все сведения, указанные в данной Анкете, являются подлинными, соответствуют истинным фактам. Согласен с проведением Фондом дальнейшего финансового анализа, Фонд оставляет за собой право обращаться к любому лицу, известному или неизвестному Заявителю, которое, по мнению Фонда, может оказать содействие в принятии решения относительно предоставления займа Заявителю. Фонд оставляет за собой право проверки любой сообщаемой информации, а предоставленные документы (кроме правоустанавливающих) и копии, а также оригинал Заявки на получение займа будут храниться в Фонде, даже если заем не будет предоставлен. Фонд гарантирует, что вся информация, предоставленная клиентом, будет использована строго конфиденциально и только для принятия решения по существу Заявки на предоставление займа.

Руководитель		Главный бухгалтер

М.П.

Готовые образцы документов с возможностью редактирования и автозаполнения прямо на сайте

Актуальные формы бланков согласно последним изменениям законодательства

Подсказки и инструкции  по заполнению, составленные ведущими экспертами

Возможность отправить формы отчётов в ФНС/ФСС/ПФР/Росстат онлайн

Автоматическое заполнение налоговых деклараций и проверка checkXML перед отправкой

Анкета заявителя (Московская область)

Готовые образцы документов с возможностью редактирования и автозаполнения прямо на сайте

Первые 3 дня бесплатно

Все возможности сервиса «Моё Дело»