Извещение о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом) (форма 1)

1.

…

(наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность /код основного вида

…

экономической деятельности по ОКВЭД/, место нахождения и юридический адрес; фамилия и инициалы

…

работодателя – физического лица, его регистрационные данные, вид производства, адрес,

…

телефон, факс)

2.

…

(дата и время /местное/ несчастного случая, выполнявшаяся работа **, краткое описание места

…

происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)

…

…

…

3.

…

(число пострадавших, в том числе погибших)

4.

…

(фамилия, инициалы и профессиональный статус ** пострадавшего /пострадавших/, профессия

…

/должность/**, возраст – при групповых несчастных случаях указывается для каждого

…

пострадавшего отдельно)

…

…

5.

…

(характер ** и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим /пострадавшими/

…

- при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)

…

…

6.

…

(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи извещения)

7.

…

(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения)