Извещение о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом) (форма 1)

Утверждена

Приказом Минтруда России

от 20.04.2022 N 223н

несчастном случае со смертельным исходом)

Код

3.01.

1.

…

ИНН

(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика,

ОКВЭД

…

ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников;

Код 3.04.

…

фамилия, инициалы работодателя – физического лица, его регистрационные данные)

…

(контактный телефон работодателя (его представителя), факс, электронная почта)

2.

…

(дата и время (местное) несчастного случая, выполнявшаяся работа, краткое описание места

…

происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)

…

3.

…

…

(число пострадавших, в том числе погибших)

4.

…

Код 3.12

(фамилия, инициалы и профессиональный статус пострадавшего (пострадавших),

Код 3.14.

…

профессия (должность), дата рождения или возраст –

…

при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)

…

5.

…

(характер и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим (пострадавшими), –

…

при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)

…

6.

…

(фамилия, инициалы, должность лица, передавшего извещение, контактный телефон, дата и время передачи извещения)

7.

…

(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения)