Листок нетрудоспособности (образец). Заполнение работодателем при назначении пособия по временной нетрудоспособности

З

О

О

О

Б

Е

Т

А

Основное

v

По
совместительству

А

(место работы – наименование организации)

П

О

Регистрационный номер №

3

...

...

...

...

1

5

7

4

2

/

Код подчиненности

1

2

3

4

5

Л

Н

ИНН нетрудоспособного:

СНИЛС

1

2

3

-

4

5

6

-

7

8

9

-

1

...

Я

(при наличии)

Е

Печать

Т

Условия исчисления

Акт формы Н-1 от

-

-

работодателя

С

Я

Дата начала работы

.

.

Р

Страховой стаж:

5

лет

6

мес.

в т. ч. нестраховые периоды:

лет

мес.

А

Б

Причитается пособие за период: с

1

6

.

1

2

.

2

...

2

...

по

2

3

.

1

2

.

2

...

2

...

О

Т

Средний заработок для исчисления пособия:

1

6

...

5

...

...

0 

р.

...

...

к.

Средний дневной

2

1

9

8

р.

6

3

к.

О

заработок

Д

Сумма пособия:

за счет

5

2

7

6

__

7

...

к.

за счет средств

8

7

9

4

р.

5

...

к.

А

средств

Фонда
социального

Т

работодателя

страхования

Е

Российской Федерации

Л

ИТОГО начислено

1

4

...

7

1

р.

2

...

к.

Е

М

Фамилия и инициалы руководителя:

П

Е

Т

Р

О

В

А

И

Подпись

Фамилия и инициалы гл. бухгалтера:

С

Е

Р

Е

Б

Р

Я

К

О

В

А

Ю

В

Подпись