Протокол осмотра места несчастного случая, происшедшего (форма 9) Гусарова Юлия

Протокол осмотра места несчастного случая, происшедшего (форма 9)

Скачивание и заполнение бланков доступно сразу после

	Утверждена
	Приказом Минтруда России
	от 20.04.2022 N 223н

Форма N 9

ПРОТОКОЛ
осмотра места несчастного случая,
происшедшего

"	…	"	…	20	…	г. с	…
							(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)

…	"	…	"	…	20	…	г.
(место составления протокола)

	Осмотр начат в	…	час.	…	мин.
	Осмотр окончен в	…	час.	…	мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая на производстве,

образованной приказом	…
	(фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо наименование

…	от	"	…	"	…	20	…	г. N	…	,
организации)

…
(должность, фамилия, инициалы председателя (члена комиссии), производившего опрос)

произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в	…
	(наименование организации

…
и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы работодателя – физического лица; дата несчастного случая)
c	…
(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)
…

Осмотр проводился в присутствии	…
	(фамилия, инициалы других лиц, участвовавших в осмотре;

…
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и другие)
…
…

В ходе осмотра установлено:

1. Обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра:

…
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая,
…
краткое изложение существа изменений)

2. Описание места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого

оборудования (при наличии), где произошел несчастный случай:	…
	(точное указание места несчастного случая, тип

…
(марка), инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования (при наличии))
…
…	;

3. Описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособлений и других предметов, которыми была нанесена травма:

…
(указывается конкретно их наличие и состояние)
…
…

4. Наличие и состояние защитных ограждений и других средств и приборов безопасности:

…	;
(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений (занулений), изоляции проводов и других)

5. Наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший:

…
(указываются сведения о выдаче и получении пострадавшим средств индивидуальной защиты и их состояние)
…	;

6. Наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние	…

…
…	;

7. Состояние освещенности и температуры:	…
	(наличие приборов освещения, их состояние и уровень освещенности)

…
(наличие приборов обогрева/охлаждения помещений и их состояние)
…

8. Сведения о рабочем месте:

8.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда:	…	Код 3.08.
	(с указанием индивидуального номера

…
рабочего места, класса (подкласса) условий труда; если специальная оценка условий труда не проводилась, указывается "не проводилась")

8.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда рабочих мест

…	ИНН
(наименование, ИНН)

…
(если специальная оценка условий труда не проводилась, данный пункт не заполняется)
…

8.3. Сведения о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте:	…
	(дата проведения;

…
локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или)
…
на месте (объекте), где произошел несчастный случай, сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков)
…	;
(если оценка профессиональных рисков на рабочем месте не проводилась, указывается "не проводилась")

В ходе осмотра проводилась:	…
	(фотосъемка, видеозапись и иные способы фиксации)

…
…

С места происшествия изъяты:	…
	(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов и кем изъяты)

…
…

К протоколу осмотра прилагаются:	…
	(схема места происшествия, фотографии и иные способы фиксации)

…
…

…
…

Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц	…

…
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

…	заявления.	Содержание заявлений:	…
(поступили, не поступили)

…
…
…
…

	…
	(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия)
	…
	(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места происшествия)
	…

С настоящим протоколом ознакомлены	…	…	…
	(подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата)

Протокол прочитан вслух	…	…	…
	(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата)

Замечания к протоколу	…
	(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

…
…

Протокол составлен	…	…	…
	(должность, фамилия, инициалы председателя (члена) комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)

Готовые образцы документов с возможностью редактирования и автозаполнения прямо на сайте

Актуальные формы бланков согласно последним изменениям законодательства

Подсказки и инструкции  по заполнению, составленные ведущими экспертами

Возможность отправить формы отчётов в ФНС/ФСС/ПФР/Росстат онлайн

Автоматическое заполнение налоговых деклараций и проверка checkXML перед отправкой

Протокол осмотра места несчастного случая, происшедшего (форма 9)

Готовые образцы документов с возможностью редактирования и автозаполнения прямо на сайте

Первые 3 дня бесплатно

Все возможности сервиса «Моё Дело»