Приложение N 1
к П риказу Минэкономразвития России
от 05.08.2015 N 530
ФОРМА
Список кредиторов и должников гражданина
Информация о гражданине
Ф амилия
обязательно
…
И мя
обязательно
…
О тчество
при наличии
…
в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества
обязательно
…
Д ата рождения
обязательно
…
М есто рождения
обязательно
…
СНИЛС
обязательно
…
ИНН
при наличии
…
Д окумент, удостоверяющий личность
в ид документа
обязательно
…
с ерия (при наличии) и номер
обязательно
…
А дрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации *
с убъект Российской Федерации
обязательно
…
р айон
при наличии
…
г ород
при наличии
…
н аселенный пункт (село, поселок и так далее)
при наличии
…
улица (проспект, переулок и так далее)
при наличии
…
номер дома (владения)
при наличии
…
номер корпуса (строения)
при наличии
…
номер квартиры (офиса)
при наличии
…
* При отсутствии регистрации по месту жительства в пределах Российской Федерации указать наименование субъекта Российской Федерации по месту пребывания без указания конкретного адреса:
I. Сведения о кредиторах гражданина (по денежным обязательствам и (или) обязанности по уплате обязательных платежей, за исключением возникших в результате осуществления гражданином предпринимательской деятельности)
1
Денежные обязательства
N п /п
Содержание обязательства (1)
Кредитор (2)
Место нахождения (место жительства) кредитора
Основание возникновения (3)
Сумма обязательства
Штрафы, пени и иные санкции
всего (4)
в том числе задолжен ность (5)
1.1
…
…
…
…
…
…
…
1.2
…
…
…
…
…
…
…
1.3
…
…
…
…
…
…
…
2
Обязательные платежи
N п /п
Наименование налога, сбора или иного обязательного платежа
Недоимка
Штрафы, пени и иные санкции
2.1
…
…
…
2.2
…
…
…
2.3
…
…
…
Сведения о неденежных обязательствах гражданина, за исключением возникших в результате осуществления гражданином предпринимательской деятельности (в том числе о передаче имущества в собственность, выполнении работ и оказании услуг и так далее):
_______________________ (1) Указывается существо обязательства (например, заем, кредит). (2) Указывается другая сторона обязательства: кредитор, фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) для физического лица или наименование юридического лица. (3) Указывается основание возникновения обязательства, а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. (4) Указывается сумма основного обязательства, в том числе подлежащие уплате проценты. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на дату составления списка кредиторов и должников гражданина. (5) Указывается размер просроченной задолженности по сумме основного обязательства (с процентами) по состоянию на дату составления списка кредиторов и должников гражданина (за исключением неустойки (штрафа, пени), процентов за просрочку платежа, убытков в виде упущенной выгоды и иных финансовых санкций, начисленных на сумму основного обязательства). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на дату составления списка кредиторов и должников гражданина.
II. Сведения о кредиторах гражданина (по денежным обязательствам и (или) обязанности по уплате обязательных платежей, которые возникли в результате осуществления гражданином предпринимательской деятельности)
1
Денежные обязательства
N п /п
Содержание обязательства (6)
Кредитор (7)
Место нахождения (место жительства) кредитора
Основание возникновения (8)
Сумма обязательства
Штрафы, пени и иные санкции
всего (9)
в том числе задолжен ность (10)
1.1
…
…
…
…
…
…
…
1.2
…
…
…
…
…
…
…
1.3
…
…
…
…
…
…
…
2
Обязательные платежи
N п /п
Наименование налога, сбора или иного обязательного платежа
Недоимка
Штрафы, пени и иные санкции
2.1
…
…
…
2.2
…
…
…
2.3
…
…
…
Сведения о неденежных обязательствах гражданина, которые возникли в результате осуществления гражданином предпринимательской деятельности (в том числе о передаче имущества в собственность, выполнении работ и оказании услуг и так далее):
_______________________ (6) Указывается существо обязательства (например, заем, кредит). (7) Указывается другая сторона обязательства: кредитор, фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) для физического лица или наименование юридического лица. (8) Указывается основание возникновения обязательства, а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. (9) Указывается сумма основного обязательства, в том числе подлежащие уплате проценты. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на дату составления списка кредиторов и должников гражданина. (10) Указывается размер просроченной задолженности по сумме основного обязательства (с процентами) по состоянию на дату составления списка кредиторов и должников гражданина (за исключением неустойки (штрафа, пени), процентов за просрочку платежа, убытков в виде упущенной выгоды и иных финансовых санкций, начисленных на сумму основного обязательства). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на дату составления списка кредиторов и должников гражданина.
III. Сведения о должниках гражданина (по денежным обязательствам и (или) обязанности по уплате обязательных платежей, за исключением возникших в результате осуществления гражданином предпринимательской деятельности)
1
Денежные обязательства
N п /п
Содержание обязательства (11)
Должник (12)
Место нахождения (место жительства) должника
Основание возникно вения (13)
Сумма обязательства
Штрафы, пени и иные санкции
всего (14)
в том числе задолжен ность (15)
1.1
…
…
…
…
…
…
…
1.2
…
…
…
…
…
…
…
1.3
…
…
…
…
…
…
…
2
Обязательные платежи
N п /п
Наименование налога, сбора или иного обязательного платежа
Сумма к зачету или возврату
всего
проценты (16)
2.1
…
…
…
2.2
…
…
…
2.3
…
…
…
Сведения о неденежных обязательствах перед гражданином, за исключением возникших в результате осуществления гражданином предпринимательской деятельности (в том числе о передаче имущества в собственность, выполнении работ и оказании услуг и так далее):
_______________________ (11) Указывается существо обязательства (например, заем, кредит). (12) Указывается другая сторона обязательства: должник, фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) для физического лица или наименование юридического лица. (13) Указывается основание возникновения обязательства, а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. (14) Указывается сумма основного обязательства, в том числе подлежащие уплате проценты. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на дату составления списка кредиторов и должников гражданина. (15) Указывается размер просроченной задолженности по сумме основного обязательства (с процентами) по состоянию на дату составления списка кредиторов и должников гражданина (за исключением неустойки (штрафа, пени), процентов за просрочку платежа, убытков в виде упущенной выгоды и иных финансовых санкций, начисленных на сумму основного обязательства). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на дату составления списка кре диторов и должников гражданина. ( 16) Заполняется в случае, если возврат суммы излишне уплаченного налога осуществляется с нарушением сроков, установленных Налоговым кодексом Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 31, ст. 3824; 2006, N 31, ст. 3436; 2010, N 31, ст. 4198; 2011, N 47, ст. 6611; 2012, N 27, ст. 3588; 2013, N 30, ст. 4081; 2014, N 45, ст. 6157; N 26, ст. 3372; 2015, N 24, ст. 3377).
IV. Сведения о должниках гражданина (по денежным обязательствам и (или) обязанности по уплате обязательных платежей, которые возникли в результате осуществления гражданином предпринимательской деятельности)
1
Денежные обязательства
N п /п
Содержание обязательства (17)
Должник (18)
Место нахождения (место жительства) должника
Основание возникновения (19)
Сумма обязательства
Штрафы, пени и иные санкции
всего (20)
в том числе задолжен ность (21)
1.1
…
…
…
…
…
…
…
1.2
…
…
…
…
…
…
…
1.3
…
…
…
…
…
…
…
2
Обязательные платежи
N п /п
Наименование налога, сбора или иного обязательного платежа
Сумма к зачету или возврату
всего
проценты (22)
2.1
…
…
…
2.2
…
…
…
2.3
…
…
…
Сведения о неденежных обязательствах перед гражданином, которые возникли в результате осуществления гражданином предпринимательской деятельности (в том числе о передаче имущества в собственность, выполнении работ и оказании услуг и так далее):
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
“
…
”
…
20
…
г .
…
(подпись гражданина)
(расшифровка подписи)
_______________________ (17) Указывается существо обязательства (например, заем, кредит). (18) Указывается другая сторона обязательства: должник, фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) для физического лица или наименование юридического лица. (19) Указывается основание возникновения обязательства, а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. (20) Указывается сумма основного обязательства, в том числе подлежащие уплате проценты. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на дату составления списка кредиторов и должников гражданина. (21) Указывается размер просроченной задолженности по сумме основного обязательства (с процентами) по состоянию на дату составления списка кредиторов и должников гражданина (за исключением неустойки (штрафа, пени), процентов за просрочку платежа, убытков в виде упущенной выгоды и иных финансовых санкций, начисленных на сумму основного обязательства). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на дату составления списка кредиторов и должников граж данина. (22) Заполняется в случае, если возврат суммы излишне уплаченного налога осуществляется с нарушением сроков, установленных Налоговым кодексом Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 31, ст. 3824; 2006, N 31, ст. 3436; 2010, N 31, ст. 4198; 2011, N 47, ст. 6611; 2012, N 27, ст. 3588; 2013, N 30, ст. 4081; 2014, N 45, ст. 6157; N 26, ст. 3372; 2015, N 24, ст. 3377).