Справка о среднем заработке, исчисленном работодателем для назначения пособия по безработице

Форма

СПРАВКА
о среднем заработке, исчисленном работодателем
для назначения пособия по безработице

1. Данные о работодателе.

Полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество
(при наличии) физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя 

Адрес в пределах места нахождения организации (обособленного подразделения), адрес места жительства физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя 

2. Данные о работнике.

Данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность:

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания):

Период работы (службы) у работодателя:

В течение 12 календарных месяцев, предшествовавших месяцу увольнения, у работника имелись:

отпуск по беременности и родам:

отпуск по уходу за ребенком:

отпуск без сохранения заработной платы продолжительностью 9 месяцев и более:

Средний заработок, исчисленный в соответствии с Порядком исчисления среднего заработка для назначения пособия по безработице, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 13 февраля 2024 г. N 57н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 марта 2024 г., регистрационный N 77585), составил

Руководитель организации (обособленного подразделения),
физическое лицо, в том числе индивидуальный предприниматель

М.П.
(при наличии)