Заявление гражданина о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала (образец) Гусарова Юлия

Заявление гражданина о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала (образец)

Скачивание и заполнение бланков доступно сразу после

	Приложение N 1
	к Административному регламенту
	предоставления Пенсионным фондом
	Российской Федерации и его территориальными
	органами государственной услуги по
	рассмотрению заявления о
	распоряжении средствами (частью
	средств) материнского (семейного) капитала, утв. Постановлением Правления ПФ РФ от 24.06.2019 N 364п

Форма

В Пенсионный фонд РФ, отделение по г. Москве и Московской области
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств)
материнского (семейного) капитала ’

Ефремова (Краснова) Нина Игоревна
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при наличии)
…

1. Статус	мать
	(мать, отец (возникновение права при прекращении права у матери/мужчина – единственный усыновитель), ребенок – указать нужное)

2. Дата рождения	15.07.1979
	(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем сертификата)

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)	046-353-876-58

4. Серия и номер сертификата	серия МК-1 № 0086274

5. Сертификат выдан	Отделением Пенсионного фонда РФ по г. Москве и Московской области
	(кем и когда выдан)

6. Документ, удостоверяющий личность	паспорт, %ПСерия% № %ПНомер%,
%ПВыдан% %ПДата%
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства	119602, г. Москва, ул. Рузская, д. 20, кв. 35, 8-926-748-12-47
…
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, места пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность), фактического проживания, контактный телефон)

8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки

14.07.2016
(число, месяц, год)

9. Сведения о представителе	–
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)
–
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, контактный телефон)

10. Документ, удостоверяющий личность представителя	–
–
(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия представителя	–
–
(наименование, номер документа, кем и когда выдан)

Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного) капитала на:

а) улучшение жилищных условий	–
	(указать вид расходов)

в размере	–	руб.	–	коп.

–
(сумма прописью)

в соответствии с приложением (приложениями)	–	к настоящему заявлению;
	(номер приложения)

б) получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных, связанных с получением

образования ребенком (детьми) расходов:	–
	(указать вид расходов)

в размере	–	руб.	–	коп.

–
(сумма прописью)

в соответствии с приложением	–	к настоящему заявлению;
	(номер приложения)

в) формирование накопительной пенсии <1> в размере	453 026	руб.	00	коп.

Четыреста пятьдесят три тысячи двадцать шесть рублей
(сумма прописью)

г) компенсацию затрат на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной

адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов:	–
–
(указать вид расходов)

в размере	–	руб.	–	коп.

–
(сумма прописью)

в соответствии с приложением	–	к настоящему заявлению;
	(номер приложения)

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

Не лишалась	;
(указать – не лишалась(ся) (лишалась(ся)

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении своего

ребенка (детей)	Не совершала	;
	указать – не совершала (не совершал), совершала (совершал)

решение об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с усыновлением которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

Не принималось	;
(указать – не принималось (принималось)

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого (которых) возникло право на дополнительные меры

государственной поддержки,	Не принималось	;
	(указать – не принималось (принималось)

решение об отобрании ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

Не принималось	.
(указать – не принималось (принималось)

С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 12 декабря 2007 г. N 862 <2>, ознакомлен(а).


(подпись заявителя)

С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных, связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов, утвержденными постановлением Правительства

Российской Федерации от 24 декабря 2007 г. N 926 <3>, ознакомлен(а).
	(подпись заявителя)

С Правилами отказа от направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на формирование накопительной пенсии, утвержденными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 11 марта 2016 г. N 100н <4>, ознакомлен(а).

Ефремова
(подпись заявителя)

С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, утвержденными постановлением Правительства Российской

Федерации от 30 апреля 2016 г. N 380 <5>, ознакомлен(а).
	(подпись заявителя)

Об ответственности за достоверность представленных сведений, указанных в заявлении о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала, предупреждена

(предупрежден).	Ефремова
	(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.	Копия паспорта заявителя
2.	Копия свидетельства о рождении второго ребенка Ефремова В.С.
3.	Копия свидетельства о рождении первого ребенка Ефремовой О.С.

10.06.2020		Ефремова
(дата)		(подпись заявителя)

О ходе и результатах рассмотрения данного заявления прошу проинформировать
(указать нужное):

V	меня лично		моего представителя

путем передачи текстовых сообщений (указать нужное):

	на адрес электронной почты	efremova@mail.ru	,
		(указать адрес электронной почты)

(указать адрес электронной почты)

	на абонентский номер устройства

подвижной радиотелефонной связи	–	.
	(указать абонентский номер, кодовое слово <6>)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам
	(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина)

зарегистрированы
	(регистрационный номер заявления)

Принял


(дата приема заявления)		(подпись специалиста)

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала и документы

гражданки (гражданина)

зарегистрированы
	(регистрационный номер заявления)

Принял
	(дата приема заявления)		(подпись специалиста)		(расшифровка подписи)

_______________________
<1> Для женщин, указанных в пунктах 1 и 2 части 1 статьи 3 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 256-ФЗ "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 19).

<2> Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 51, ст. 6374; 2009, N 3, ст. 417; N 50, ст. 6102; 2010, N 49, ст. 6516; 2012, N 1, N 164; 2013, N 13, ст. 1559; 2014, N 14, ст. 1627; N 19, ст. 2435; N 44, ст. 6059; 2015, N 6, ст. 960; N 29, ст. 4491; N 38, ст. 5280; 2017, N 11, ст. 1570; N 23, ст. 3326; 2018, N 24, ст. 3521; 2019, N 23, ст. 2932.

<3> Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 53, ст. 6622; 2011, N 47, ст. 6658; 2012, N 18, ст. 2236; 2014, N 29, ст. 4152; 2017, N 11, ст. 1570; 2018, N 3, ст. 549.

<4> Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 мая 2016 г., регистрационный N 42000.

<5> Собрание законодательства Российской Федерации, 2016, N 20, ст. 2828; 2017, N 11, ст. 1570.

<6> Указывается кодовое слово, поименованное в последнем заявлении.

Готовые образцы документов с возможностью редактирования и автозаполнения прямо на сайте

Актуальные формы бланков согласно последним изменениям законодательства

Подсказки и инструкции  по заполнению, составленные ведущими экспертами

Возможность отправить формы отчётов в ФНС/ФСС/ПФР/Росстат онлайн

Автоматическое заполнение налоговых деклараций и проверка checkXML перед отправкой

Заявление гражданина о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала (образец)

Готовые образцы документов с возможностью редактирования и автозаполнения прямо на сайте

Первые 3 дня бесплатно

Все возможности сервиса «Моё Дело»