Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (рекомендуемая форма) (г. Москва) Гусарова Юлия

Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (рекомендуемая форма) (г. Москва)

Скачивание и заполнение бланков доступно сразу после

Приложение 2

к Приказу руководителя

Департамента здравоохранения

города Москвы

от 25 декабря 2007 г. № 555

Регистрационный номер		от
	(заполняется лицензирующим органом)

В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ГОРОДА МОСКВЫ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица)

О переоформлении документа, подтверждающего наличие

лицензии на деятельность, связанную с оборотом

наркотических средств и психотропных веществ,

внесенных в Список II в соответствии с Федеральным

законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ "О наркотических

средствах и психотропных веществах"

	<*> разработка				<*> хранение				<*> распределение
	<*> производство				<*> перевозка				<*> приобретение
	<*> изготовление				<*> отпуск				<*> использование
…	<*> переработка			…	<*> реализация			…	<*> уничтожение
Регистрационный №		…								, выданного
…
(наименование лицензирующего органа)
на срок с			…			по	…

в связи с:

…	<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
	<*> изменением наименования юридического лица;
	<*> изменением места нахождения юридического лица;
…	<*>	изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
		юридическим лицом;
…	<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния.

Заявитель

…	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица	…	…
2	Сокращенное наименование*	…	…
3	Фирменное наименование*	…	…
4	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)	…	…

5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности	1. Адрес:						…						1. Адрес:							…
			…												…
		Основание использования:												Основание использования:
			…												…
		2.		Вид обособленного										Основание изменения:
		объекта:													…
														2.		Вид обособленного
														объекта:
															…

6	Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)	…												…
7	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации	…												…
8	Данные документа, подтверждающего	Выдан				…								Выдан					…
			…												…
			(орган, выдавший документ)												(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи								…				Дата выдачи								…
		Бланк: серия							…					Бланк: серия								…
		№			…									№			…

9	Государственный регистрационный номер	…												…
10	Данные документа		Выдан				…
			…
			(орган, выдавший документ)
			Дата выдачи									…
			Бланк: серия								…							№		…

11	Идентификационный номер налогоплательщика	…												…
12	Наименование, код		…												…
		Код подразделения											…	Код подразделения									…
			…												…
		Адрес налоговой												Адрес налоговой
		инспекции:												инспекции:
			…												…

13	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан				…								Выдан					…
		…												…
		(орган, выдавший документ)												(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи								…				Дата выдачи								…
		Бланк: серия							…					Бланк: серия								…
		№			…									№			…

14	Контактный телефон	…
15	Адрес электронной почты (при наличии)	…

<*> Нужное указать.

в лице	…		,
	(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании		…	,
		(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах".

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"	…	"	…	200	…	г.	Руководитель организации-заявителя

							(Ф.И.О., подпись)

М.П.

Готовые образцы документов с возможностью редактирования и автозаполнения прямо на сайте

Актуальные формы бланков согласно последним изменениям законодательства

Подсказки и инструкции  по заполнению, составленные ведущими экспертами

Возможность отправить формы отчётов в ФНС/ФСС/ПФР/Росстат онлайн

Автоматическое заполнение налоговых деклараций и проверка checkXML перед отправкой

Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (рекомендуемая форма) (г. Москва)

Готовые образцы документов с возможностью редактирования и автозаполнения прямо на сайте

Первые 3 дня бесплатно

Все возможности сервиса «Моё Дело»