Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления Федеральной службой

по надзору в сфере образования и науки

государственной услуги по лицензированию

образовательной деятельности,

утвержденному приказом Федеральной

службы по надзору в сфере образования и науки

от 27.09.2022 N 1029

…

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии

…

Адрес места нахождения соискателя лицензии

…

…

(адрес(-а) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому(-ым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса(-ов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)

…

…

(реквизиты свидетельства о государственной регистрации соискателя лицензии или листа записи Единого государственного реестра юридических лиц, реквизиты всех соответствующих листов записи Единого государственного реестра юридических лиц (в случае внесения изменений в учредительный документ)

Идентификационный номер налогоплательщика

…

…

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе)

…

(при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну)

Общее образование

N п/п

Уровень образования

1

2

1.

…

2.

…

3.

…

Профессиональное образование

N п/п

Коды профессий, специаль­ностей, направлений подготовки;
шифры научных специаль­ностей

Наименования профессий, специальностей, направлений подготовки и научных специальностей

Уровень образования

Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации

1

2

3

4

5

1.

…

…

…

…

2.

…

…

…

…

3.

…

…

…

…

Профессиональное обучение

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей
и религиозного персонала религиозных организаций

Дополнительное образование

N п/п

Подвиды

1

2

1.

…

2.

…

Номер телефона соискателя лицензии

…

Адрес электронной почты соискателя лицензии

…

…

(отдельно по каждому филиалу (при наличии у соискателя лицензии филиала/ филиалов))

…

(адрес(-а) места (мест) осуществления образовательной деятельности в филиале, по которому(-ым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса(-ов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)

…

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе)

Общее образование

N п/п

Уровень образования

1

2

1.

…

2.

…

3.

…

Профессиональное образование

N п/п

Коды профессий, специаль­ностей, направлений подготовки;
шифры научных специаль­ностей

Наименования профессий, специальностей, направлений подготовки и научных специальностей

Уровень образования

Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации

1

2

3

4

5

1.

…

…

…

…

2.

…

…

…

…

3.

…

…

…

…

Профессиональное обучение

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей
и религиозного персонала религиозных организаций

Дополнительное образование

N п/п

Подвиды

1

2

1.

…

2.

…

3.

…

Номер телефона филиала соискателя лицензии

…

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии

…

электронной форме (да/нет)

…

Прошу направить выписку из реестра лицензий (да/нет)

…

лицензионным требованиям было подтверждено в ходе документарной оценки (да/нет)

…

Дата заполнения

"

…

"

…

20

…

г.

…

…

(должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)