Заявление о предоставлении временной лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 1

УТВЕРЖДЕНА

приказом Федеральной службы по

надзору в сфере образования и науки

от 18.04.2014 N 536

(в ред. Приказа Рособрнадзора

от 23.04.2021 N 549)

…

(полное наименование лицензирующего органа)

…

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование соискателя лицензии)

возникшему(ей) в результате реорганизации в форме

…

(разделения, выделения)

…

(наименование реорганизованного лицензиата)

…

(реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности, предоставленной реорганизованному лицензиату)

…

(наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию на осуществление образовательной деятельности реорганизованному лицензиату)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии

…

Адрес места нахождения соискателя лицензии

…

…

(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, мест осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, мест проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)

…

…

(реквизиты свидетельства о государственной регистрации соискателя лицензии или листа записи Единого государственного реестра юридических лиц, реквизиты всех соответствующих листов записи Единого государственного реестра юридических лиц (в случае внесения изменений в учредительный документ))

Идентификационный номер налогоплательщика

…

…

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

…

(при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну)

Общее образование

N п/п

Уровень образования

1

2

1.

…

2.

…

3.

…

Профессиональное образование

N п/п

Коды профессий, специальностей,
направлений подготовки;
шифры научных специальностей

Наименования профессий, специальностей,
направлений
подготовки
и научных специальностей

Уровень образования

Присваиваемые по профессиям, специальностям, направлениям подготовки квалификации

1

2

3

4

5

1.

…

…

…

…

2.

…

…

…

…

3.

…

…

…

…

Профессиональное обучение

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного
персонала религиозных организаций

Дополнительное образование

N п/п

Подвиды

1

2

1.

…

2.

…

Номер телефона (факса) соискателя лицензии

…

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии)

…

…

(при наличии у соискателя лицензии филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно)

…

(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в филиале, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, мест осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, мест проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)

филиала

…

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе,
реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)

Общее образование

N п/п

Уровень образования

1

2

1.

…

2.

…

3.

…

Профессиональное образование

N п/п

Коды профессий, специальностей,
направлений подготовки;
шифры научных специальностей

Наименования профессий, специальностей,
направлений подготовки и научных специальностей

Уровень образования

Присваиваемые
по профессиям, специальностям, направлениям подготовки квалификации

1

2

3

4

5

1.

…

…

…

…

2.

…

…

…

…

3.

…

…

…

…

Профессиональное обучение

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного
персонала религиозных организаций

Дополнительное образование

N п/п

Подвиды

1

2

1.

…

2.

…

3.

…

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии

…

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии)

…

электронной форме: да/нет

…

Прошу направить выписку из реестра лицензий:

…

(в форме электронного документа или на бумажном носителе)

Дата заполнения

"

…

"

…

20

…

г.

…

…

(должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)