Приложение N 1
к Правилам подачи заявления о добровольном
вступлении в правоотношения по обязательному
пенсионному страхованию и заявления
о прекращении правоотношений по обязательному
пенсионному страхованию, утвержденным приказом
Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации от 31 мая 2017 г. N 462н
(в ред. Приказа Минтруда России
от 20.06.2023 N 519н)
Рекомендуемый образец
В
…
(наименование территориального органа Фонда
…
пенсионного и социального страхования
…
Российской Федерации)
Заявление о вступлении в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию
Добровольно вступаю в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию
в соответствии с подпунктом
…
(указывается один из подпунктов 1, 2, 3, 5, 6 или 7 пункта 1 статьи 29 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ " Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации " )
пункта 1 статьи 29 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ " Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации " и прошу зарегистрировать меня в качестве страхователя.
I. Сведения о заявителе
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
…
…
Дата рождения
…
Место рождения
…
(число, месяц, год)
Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица
…
…
…
–
…
…
…
–
…
…
…
–
…
…
ИНН (при наличии)
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
Код ИФНС (по месту жительства физического
…
…
…
…
лица, добровольно вступающего в правоотношения)
Адрес места жительства в Российской Федерации
…
(почтовый адрес)
Страна постоянного проживания до прибытия в Российскую Федерацию (для иностранных граждан)
Дата предполагаемого выезда за пределы территории Российской Федерации (для иностранных
граждан)
…
(число, месяц, год)
Почтовый адрес для направления уведомления о регистрации страхователя, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию:
Номер контактного телефона:
…
II . Основания для постановки на учет в качестве страхователя
…
Гражданин Российской Федерации, работающий за пределами территории Российской Федерации, в целях уплаты страховых взносов в Фонд пенсионного и социального страхования
Российской Федерации за себя
…
Физическое лицо, в целях уплаты страховых взносов за другое физическое лицо, за которое не осуществляется уплата страховых взносов страхователем в соответствии с Федеральным
законом от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ " Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации " и частью второй Налогового кодекса Российской Федерации
…
Индивидуальный предприниматель, осуществляющий уплату страховых взносов в фиксированном размере, в части, превышающей этот размер
…
Нотариус, занимающийся частной практикой и осуществляющий уплату страховых взносов в фиксированном размере, в части, превышающей этот размер
…
Адвокат, осуществляющий уплату страховых взносов в фиксированном размере, в части, превышающей этот размер
…
Арбитражный управляющий, осуществляющий уплату страховых взносов в фиксированном размере, в части, превышающей этот размер
…
Иные лица, занимающиеся частной практикой и осуществляющие уплату страховых взносов в фиксированном размере, в части, превышающей этот размер
…
Физическое лицо в целях уплаты страховых взносов в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации за себя, постоянно или временно проживающее на
территории Российской Федерации, на которое не распространяется обязательное пенсионное страхование в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ " Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации " , за исключением лиц, указанных в подпунктах 6 и 7 пункта 1 статьи 29 данного закона
…
Физическое лицо в целях уплаты страховых взносов в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации за себя, применяющее специальный налоговый режим
" Налог на профессиональный доход " , постоянно или временно проживающее на территории Российской Федерации
…
Физическое лицо из числа индивидуальных предпринимателей, адвокатов, арбитражных управляющих, нотариусов, занимающихся частной практикой, и иных лиц, занимающихся
частной практикой и не являющихся индивидуальными предпринимателями, являющихся получателями пенсии за выслугу лет или пенсии по инвалидности в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-1 " О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, и их семей " в целях уплаты страховых взносов в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации за себя
…
Глава крестьянского (фермерского) хозяйства, осуществляющий уплату страховых взносов в фиксированном размере, в части, превышающей этот размер
III . Сведения о правоустанавливающем документе
Вид документа:
…
документ, подтверждающий факт работы за пределами территории Российской
Федерации, либо документ, подтверждающий факт приглашения на работу за пределы территории Российской Федерации:
…
;
(наименование документа)
(наименование документа)
…
,
(наименование органа, выдавшего правоустанавливающий документ)
регистрационный номер документа
…
,
дата регистрации документа
…
,
(число, месяц, год)
дата окончания срока действия документа
…
,
(число, месяц, год или "бессрочно")
дата заключения трудового договора (контракта) на работу за пределами территории Российской
Федерации
…
,
(число, месяц, год)
дата окончания срока действия трудового договора (контракта) на работу за пределами
Федерации
…
;
(число, месяц, год)
…
сведения (информация), подтверждающие факт постановки на учет в налоговом органе
в качестве налогоплательщика, применяющего специальный налоговый режим " Налог на профессиональный доход " (полученные посредством мобильного приложения " Мой налог " , используемого в соответствии с Федеральным законом от 27 ноября 2018 г. N 422-ФЗ " О проведении эксперимента по установлению специального налогового режима " Налог на профессиональный доход " ):
дата постановки на учет в налоговом органе в качестве налогоплательщика, применяющего специальный налоговый режим " Налог на профессиональный доход "
…
;
(число, месяц, год)
…
сведения (информация), подтверждающие факт постановки на учет в налоговом органе
физического лица в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, арбитражного управляющего, нотариуса, занимающегося частной практикой, и иного лица, занимающегося частной практикой и не являющегося индивидуальным предпринимателем (полученные территориальным органом Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации из налоговых органов):
дата постановки на учет в налоговом органе в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, арбитражного управляющего, нотариуса, занимающегося частной практикой, и иного лица, занимающегося частной практикой и не являющегося индивидуальным предпринимателем
…
;
(число, месяц, год)
…
сведения (информация), подтверждающие факт получения пенсии за выслугу лет или
пенсии по инвалидности в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-1 " О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, и их семей " (представленные физическим лицом или полученные территориальным органом Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации в органах, осуществляющих выплату пенсии за выслугу лет или пенсии по инвалидности):
дата установления пенсии
…
(число, месяц, год)
IV . Сведения о физическом лице, за которое осуществляется уплата страховых взносов
…
(фамилия, имя, отчество (при наличии) )
Адрес места жительства
…
(почтовый адрес)
Документ, удостоверяющий личность
…
:
(вид документа)
серия
…
номер
…
дата выдачи "
…
"
…
г.
Страховой номер индивидуального
…
…
…
–
…
…
…
–
…
…
…
–
…
…
лицевого счета застрахованного лица
V . Сведения об уплате страховых взносов
Размер страховых взносов и порядок их уплаты определяются в соответствии со статьей 29 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ " Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации " .
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.
(число, месяц, год)
VI . Сведения о регистрации страхователя
Регистрационный номер в Фонде пенсионного и социального
…
Дата постановки на учет
…
страхования Российской
(число, месяц, год)
Федерации
Уведомление выдал
…
…
(должность)
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) )
Уведомление получил
…
…
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) )
(дата)
Уведомление направлено
с использованием услуг почтовой связи
…
…
…
(должность)
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) )
(дата)
