Заявление о выдаче дубликата регистрационного удостоверения на медицинское изделие

Приложение N 6

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору в сфере

здравоохранения по предоставлению

государственной услуги по государственной

регистрации медицинских изделий,

утвержденному приказом

Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения

от 6 мая 2019 г. N 3371

На бланке организации

В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения
109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1

N п/п

Требуемые сведения

Сведения, представленные заявителем

1.

Наименование медицинского изделия (с указанием принадлежностей, необходимых для применения медицинского изделия по назначению), с указанием товарного знака и иных средств индивидуализации медицинского изделия в случае их нанесения на упаковку медицинского изделия <*>

…

2.

В отношении разработчика медицинского изделия:

2.1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица с транслитерацией, или фамилия, имя и отчество (при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

…

2.2

Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)

…

2.3

Фирменное наименование юридического лица (при наличии)

…

2.4

Идентификационный номер налогоплательщика

…

2.5

Адрес места нахождения юридического лица

…

2.6

Номера телефонов

…

2.7

Адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя (при наличии)

…

3.

В отношении производителя (изготовителя) медицинского изделия:

3.1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица с транслитерацией, или фамилия, имя и отчество (при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

…

3.2

Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)

…

3.3

Фирменное наименование юридического лица (при наличии)

…

3.4

Идентификационный номер налогоплательщика

…

3.5

Адрес места нахождения юридического лица

…

3.6

Номера телефонов

…

3.7

Адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя (при наличии)

…

4.

В отношении уполномоченного представителя производителя (изготовителя):

4.1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, или фамилия, имя и отчество (при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

…

4.2

Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)

…

4.3

Фирменное наименование юридического лица (при наличии)

…

4.4

Идентификационный номер налогоплательщика

…

4.5

Адрес места нахождения юридического лица

…

4.6

Номера телефонов

…

4.7

Адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя (при наличии)

…

5.

В отношении лица, на имя которого выдано регистрационное удостоверение:

5.1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица с транслитерацией, или фамилия, имя и отчество (при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

…

5.2

Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)

…

5.3

Фирменное наименование юридического лица (при наличии)

…

5.4

Идентификационный номер налогоплательщика

…

5.5

Адрес места нахождения юридического лица

…

5.6

Номера телефонов

…

5.7

Адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя (при наличии)

…

6.

Место производства медицинского изделия

…

7.

Назначение медицинского изделия, установленное производителем

…

8.

Вид медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий

…

9.

Класс потенциального риска применения медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий

…

10.

Код Общероссийского классификатора продукции для медицинского изделия или код Общероссийского классификатора продукции по видам экономической деятельности (в зависимости от указанного в регистрационном удостоверении)

…

11.

Способ получения информации, связанной с процедурой выдачи дубликата регистрационного удостоверения

…

12.

Способ получения регистрационного удостоверения на медицинское изделие

<*> Нарочно по доверенности.

<*> Направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

…

13.

Причина выдачи дубликата

…

14.

Сведения об оплате государственной пошлины (дата и номер платежного поручения) <***>

…

на

…

листах.

…

,

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, руководителя юридического лица
или иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица)

"

…

"

…

20

…

г.

М.П. (при наличии)

(Подпись)