Заявление о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал Гусарова Юлия

Заявление о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал

Скачивание и заполнение бланков доступно сразу после

	Приложение N 1
	к Административному регламенту
	предоставления Пенсионным фондом
	Российской Федерации
	и его территориальными органами
	государственной услуги по выдаче
	государственного сертификата на
	материнский (семейный) капитал

	(в ред. Постановления Правления ПФ РФ
	от 27.03.2020 N 214п)

Форма

…
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал

…
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при наличии)

1. Статус	…
	(мать, отец (возникновение права при прекращении права у матери/мужчина – единственный усыновитель), ребенок – указать нужное)

2. Пол	…
	(женский, мужской – указать нужное)

3. Дата рождения	…
	(число, месяц, год)

4. Место рождения	…
	(республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность	…
	(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

6. Принадлежность к гражданству	…
	(гражданка(ин) Российской Федерации, иностранный гражданин,
…
лицо без гражданства – указать нужное)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

…

8. Сведения о месте жительства	…
	(почтовый индекс, наименование региона Российской Федерации,
…
района, города, иного населенного пункта, улицы; номер дома, корпуса, квартиры на основании записи в документе,
…
удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства (если предъявлен не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность), контактный телефон)

9. Сведения о законном представителе или доверенном лице	…
…
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
…
(почтовый адрес места жительства (пребывания) фактического проживания, контактный телефон)

10. Дата рождения	…
	(число, месяц, год)

11. Место рождения	…
	(республика, край, область, населенный пункт)

12. Документ, удостоверяющий личность	…
	(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
…

13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица

…
(наименование, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)

В том случае, если законным представителем или доверенным лицом является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица

…

14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении (номер, серия, кем и когда выдано (номер, дата и место регистрации акта о рождении)	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство
…	…	…	…	…	…	…
…	…	…	…	…	…	…

Прошу выдать мне государственный сертификат на материнский (семейный) капитал в связи с

рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть)	…
	(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

…
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
…	.
дата рождения (усыновления) ребенка)

Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал ранее

…	.
(не выдавался, выдавался – указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка (детей)	…	.
	(не лишалась(ся), лишалась(ся) – указать нужное)

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности и повлекших
за собой лишение или ограничение родительских прав в отношении ребенка (детей)

(не совершал(а), совершал(а) – указать нужное)	…	.

Способ получения государственного сертификата:

лично	…	;

по почте	…	;

посредством единого портала государственных и муниципальных услуг (функций)	…	;

посредством информационной системы Пенсионного фонда Российской Федерации "Личный

кабинет застрахованного лица"	…	;

через многофункциональный центр	…	.

Вид получаемого сертификата:

на бумажном носителе	…	;

в форме электронного документа	…	.

Государственный сертификат прошу направить по адресу:	…
	(почтовый адрес получателя (при нахождении
…
почтового адреса получателя за пределами территории Российской Федерации адрес заполняется латинскими буквами)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.	…
2.	…
3.	…

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден)

…	.
(подпись)

О ходе и результатах рассмотрения данного заявления прошу информировать:

…	меня лично	…	моего представителя

Путем передачи текстовых сообщений:

…	на адрес электронной почты	…
		(указать адрес электронной почты)

…	на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи	…
		(указать абонентский номер, кодовое слово <1>)


	(дата)		(подпись гражданина)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданки (гражданина)	…

зарегистрированы	…
	(регистрационный номер заявления)

Принял

…				…
(дата приема заявления)		(подпись специалиста)		(расшифровка подписи специалиста)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина)


(регистрационный номер заявления)

Принял


(дата приема заявления)		(подпись специалиста)		(расшифровка подписи специалиста)

_______________________
<1> Указывается кодовое слово, поименованное в последнем заявлении.

Готовые образцы документов с возможностью редактирования и автозаполнения прямо на сайте

Актуальные формы бланков согласно последним изменениям законодательства

Подсказки и инструкции  по заполнению, составленные ведущими экспертами

Возможность отправить формы отчётов в ФНС/ФСС/ПФР/Росстат онлайн

Автоматическое заполнение налоговых деклараций и проверка checkXML перед отправкой

Заявление о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал

Готовые образцы документов с возможностью редактирования и автозаполнения прямо на сайте

Первые 3 дня бесплатно

Все возможности сервиса «Моё Дело»