Заявление о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортного средства Гусарова Юлия

Заявление о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортного средства

Скачивание и заполнение бланков доступно сразу после

	Приложение 2
	к Положению ЦБ РФ
	от 19 сентября 2014 года N 431-П
	"О правилах обязательного страхования гражданской
	ответственности владельцев транспортных средств"

	(в ред. Указаний ЦБ РФ
	от 06.04.2017 N 4347-У, от 08.10.2019 N 5283-У,
	от 16.07.2020 N 5505-У, от 15.07.2021 N 5859-У)

(форма)

…
(наименование страховщика)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев транспортного средства

1. Страхователь	…
	(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество *физического лица)

…		…
(дата рождения физического лица)		(ИНН юридического лица)

…		…		…
(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность физического лица)		(серия)		(номер)

Адрес	…		…		…
	(индекс)		(государство, республика, край, область)		(район)

…		…		…		…		…
(населенный пункт)		(улица)		(дом)		(корпус)		(квартира)

Телефон	…

Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом
от 25апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев

транспортных средств" на срок действия с	"	…	"	…	20	…	г. по "	…	"	…	20	…	г.

2. Транспортное средство

Собственник	…
	(полное наименование юридического лица)
…
(фамилия, имя, отчество * физического лица)

…		…
(дата рождения физического лица)		(ИНН юридического лица)

…		…		…
(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность физического лица)		(серия)		(номер)

Адрес	…		…		…
	(индекс)		(государство, республика, край, область)		(район)

…		…		…		…		…
(населенный пункт)		(улица)		(дом)		(корпус)		(квартира)

Марка, модель, категория транспортного средства	…

Идентификационный номер транспортного средства	…

Год изготовления транспортного средства	…

Мощность двигателя транспортного средства	…		…
	(кВт)		(л.с.)

Разрешенная максимальная масса, кг	…
	(для грузовых транспортных средств)

Количество пассажирских мест	…
		(для автобусов, троллейбусов и трамваев)

Шасси (рама) N	…	Кузов (прицеп) N	…

Документ о регистрации транспортного средства	…
	(паспорт транспортного средства,
…
свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт самоходной машины или аналогичный документ)

…		…		…
(серия)		(номер)		(дата выдачи)

Государственный регистрационный знак	…

Транспортное средство может быть использовано с прицепом:	…	да,	…	нет

Цель использования транспортного средства (отметить нужное):

…	личная,
…	учебная езда,
…	такси,
…	перевозка опасных и легковоспламеняющихся грузов,
…	прокат/краткосрочная аренда,
…	регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам,
…	дорожные и специальные транспортные средства,
…	экстренные и коммунальные службы,
…	прочее

3. К управлению транспортным средством допущены:

любые водители (без ограничений)	…
только следующие водители	…

N п/п	Фамилия, имя, отчество *	Дата рождения	Водительское удостоверение (серия, номер)	Стаж управления транспортным средством соответствующей категории, полных лет
…	…	…	…	…
…	…	…	…	…
…	…	…	…	…
…	…	…	…	…
…	…	…	…	…

4. Транспортное средство будет использоваться

с	…	20	…	г. по	…	20	…	г.
с	…	20	…	г. по	…	20	…	г.
с	…	20	…	г. по	…	20	…	г.

Предыдущий договор обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных

средств в отношении указанного транспортного средства	…	,
	(номер)

страховщик	…	.
	(наименование страховщика)	…

5. Иные сведения (в том числе информация об изменении персональных данных (данных юридического лица) и данных о водительских удостоверениях в течение последнего календарного года)

…
…

Страховой полис	…	получил.
	(номер)

Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и два бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.

В случае причинения вреда указанному в настоящем заявлении транспортному средству прошу осуществить страховое возмещение путем организации и оплаты восстановительного ремонта на одной из следующих станций технического обслуживания:

Наименование станции технического обслуживания	Адрес места нахождения
…	…
…	…
…	…
…	…

Указание станции технического обслуживания не из предложенного страховщиком перечня возможно только в отношении легковых автомобилей, находящихся в собственности граждан и зарегистрированных в Российской Федерации, и при наличии согласия страховщика в письменной форме.

Страхователь	…	(	…	)
	(подпись)		(Ф.И.О.)

"	…	"	…	20	…	г.
(дата заполнения заявления)

Заполняется страховщиком/представителем страховщика

6. Страховая премия

Базовая ставка	Коэффициент							Итого
Базовая ставка	территории преимущественного использования транспортного средства	количества произведенных страховщиками страховых возмещений в предшествующие периоды	возраста и водительского стажа лица, допущенного к управлению транспортным средством	сезонного и иного временного использования транспортного средства	срока действия договора обязательного страхования	технических характеристик (мощности двигателя) транспортного средства	отсутствия в договоре обязательного страхования условия, предусматривающего управление транспортным средством только указанными страхователем водителями	Итого
ТБ	КТ	КБМ	КВС	КС	КП	КМ	КО	…

Значение КБМ определено на основании запроса в единую информационную систему по обязательному

страхованию:				.
	(номер)		(дата)

7. Особые отметки

Страховщик/представитель страховщика		(		)
	(подпись)		(Ф.И.О.)	…

"		"		20		г.
(дата заполнения заявления)

_______________________
* Отчество указывается при наличии.

Готовые образцы документов с возможностью редактирования и автозаполнения прямо на сайте

Актуальные формы бланков согласно последним изменениям законодательства

Подсказки и инструкции  по заполнению, составленные ведущими экспертами

Возможность отправить формы отчётов в ФНС/ФСС/ПФР/Росстат онлайн

Автоматическое заполнение налоговых деклараций и проверка checkXML перед отправкой

Заявление о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортного средства

Готовые образцы документов с возможностью редактирования и автозаполнения прямо на сайте

Первые 3 дня бесплатно

Все возможности сервиса «Моё Дело»