Заявление о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортного средства Гусарова Юлия

Заявление о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортного средства

Скачивание и заполнение бланков доступно сразу после

	Приложение 2
	к Положению Банка России
	от 1 апреля 2024 года N 837-П
	"О правилах обязательного страхования
	гражданской ответственности владельцев
	транспортных средств"

(Форма)

…
(наименование страховщика)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев
транспортного средства

1. Страхователь	…
	(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество <1> физического лица)

…		…
(дата рождения физического лица)		(ИНН юридического лица или СНИЛС инвалида (ребенка-инвалида), имеющего медицинские показания для приобретения транспортного средства, в отношении которого заключается договор обязательного страхования, а также СНИЛС законного представителя инвалида (ребенка-инвалида), если он является страхователем и (или) собственником указанного транспортного средства)

…		…		…
(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность физического лица)		(серия)		(номер)

Адрес	…		…		…
	(индекс)		(государство, республика, край, область)		(район)

…		…		…		…		…
(населенный пункт)		(улица)		(дом)		(корпус)		(квартира)

Телефон:	…

Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом
от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев

транспортных средств" на срок действия с	"	…	"	…	20	…	г. по "	…	"	…	20	…	г.

2. Транспортное средство

Собственник:	…
	(полное наименование юридического лица)

…
(фамилия, имя, отчество <1> физического лица)

…		…
(дата рождения физического лица)		(ИНН юридического лица или СНИЛС инвалида (ребенка-инвалида), имеющего медицинские показания для приобретения транспортного средства, в отношении которого заключается договор обязательного страхования, а также СНИЛС законного представителя инвалида (ребенка-инвалида), если он является страхователем и (или) собственником указанного транспортного средства)

…		…		…
(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность физического лица)		(серия)		(номер)

Адрес	…		…		…
	(индекс)		(государство, республика, край, область)		(район)

…		…		…		…		…
(населенный пункт)		(улица)		(дом)		(корпус)		(квартира)

Марка, модель, категория транспортного средства:	…

Идентификационный номер транспортного средства:	…

Год изготовления транспортного средства:	…

Мощность двигателя транспортного средства:	…		…
	(кВт)		(л.с.)

Разрешенная максимальная масса, кг:	…
	(для грузовых транспортных средств)

Количество пассажирских мест:	…
	(для автобусов, троллейбусов и трамваев)

Шасси (рама) N	…	Кузов (прицеп) N	…

Документ о регистрации транспортного средства:	…
	(паспорт транспортного средства,

…
свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт самоходной машины или аналогичный документ)

…		…		…
(серия)		(номер)		(дата выдачи)

Государственный регистрационный номер транспортного средства:

…

Транспортное средство может быть использовано с прицепом:	…	да,	…	нет

Цель использования транспортного средства (отметить нужное):

…	личная;
…	учебная езда;
…	такси;
…	перевозка опасных и легковоспламеняющихся грузов;
…	прокат/краткосрочная аренда;
…	регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам;
…	дорожные и специальные транспортные средства;
…	экстренные и коммунальные службы;
…	прочее.

3. К управлению транспортным средством допущены:

любые водители (без ограничений)	…
только следующие водители	…

N п/п	Фамилия, имя, отчество <1>	Дата рождения	Водительское удостоверение (серия, номер)	Стаж управления транспортным средством соответствующей категории, полных лет
…	…	…	…	…
…	…	…	…	…
…	…	…	…	…
…	…	…	…	…
…	…	…	…	…

4. Транспортное средство будет использоваться

с	…	20	…	г. по	…	20	…	г.
с	…	20	…	г. по	…	20	…	г.
с	…	20	…	г. по	…	20	…	г.

5. Иные сведения (в том числе информация об изменении персональных данных (данных юридического лица) и данных о водительских удостоверениях в течение последнего календарного года):

…

Страховой полис	…	получил.
	(номер)

Два экземпляра извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.

В случае причинения вреда указанному в настоящем заявлении транспортному средству прошу осуществить страховое возмещение путем организации и оплаты восстановительного ремонта на одной
из следующих станций технического обслуживания:

Наименование станции технического обслуживания	Адрес места нахождения
…	…
…	…
…	…
…	…

Указание станции технического обслуживания не из предложенного страховщиком перечня возможно только в отношении легковых автомобилей, находящихся в собственности граждан и зарегистрированных
в Российской Федерации, и при наличии согласия страховщика в письменной форме.

Страхователь		(	…	)
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество <1>)

"	…	"	…	20	…	г.
(дата заполнения заявления)

Заполняется страховщиком/представителем страховщика

6. Страховая премия <2>

Базовая ставка	Коэффициент							Итого
Базовая ставка	территории преимущественного использования транспортного средства	количества произведенных страховщиками страховых возмещений в предшествующие периоды	возраста и водительского стажа лица, допущенного к управлению транспортным средством	сезонного и иного временного использования транспортного средства	срока действия договора обязательного страхования	технических характеристик (мощности двигателя) транспортного средства	отсутствия в договоре обязательного страхования условия, предусматривающего управление транспортным средством только указанными страхователем водителями	Итого
ТБ	КТ	КБМ	КВС	КС	КП	КМ	КО	…
…	…	…	…	…	…	…	…	…

Значение КБМ определено на основании запроса в автоматизированную информационную систему

страхования:	…		…	.
	(номер)		(дата)

Справочно: в целях проверки и изменения значения КБМ страхователь вправе обратиться к страховщику, заключившему с ним договор обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, или к оператору автоматизированной информационной системы страхования, созданной в соответствии с главой IV.2 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (АО "НСИС").

7. Дополнительная информация о договоре обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств:

…
…

Страховщик/представитель страховщика		(	…	)
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество <1>)

"	…	"	…	20	…	г.
(дата заполнения заявления)

_______________________
<1> Отчество указывается при наличии.

<2> Абзац первый пункта 1 статьи 9 Федерального Закона N 40-ФЗ.

Готовые образцы документов с возможностью редактирования и автозаполнения прямо на сайте

Актуальные формы бланков согласно последним изменениям законодательства

Подсказки и инструкции  по заполнению, составленные ведущими экспертами

Возможность отправить формы отчётов в ФНС/ФСС/ПФР/Росстат онлайн

Автоматическое заполнение налоговых деклараций и проверка checkXML перед отправкой

Заявление о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортного средства

Готовые образцы документов с возможностью редактирования и автозаполнения прямо на сайте

Первые 3 дня бесплатно

Все возможности сервиса «Моё Дело»