Заявление об установлении скидки к страховому тарифу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

ФОРМА к вариантам 1-4

Заявление об установлении скидки к страховому тарифу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

Сведения о страхователе:

Регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном органе Фонда
 

Код по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД):

В соответствии с Правилами установления страхователям скидок и надбавок к страховым тарифам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 мая 2012 г. N 524, прошу установить скидку к страховому тарифу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний:

Представляю сведения по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на дату подачи заявления.

Сведения по начисленным страховым взносам (сумма (руб. коп.)):

начислено к уплате страховых взносов за предыдущие отчетные периоды.

Сведения по уплаченным страховым взносам (сумма (руб. коп.)):

Решение об установлении (либо об отказе в установлении) скидки к страховому тарифу прошу вручить (направить):

– на личном приеме в территориальном органе Фонда пенсионного и социального страхования
 

– с использованием личного кабинета на Едином портале (при условии подачи заявления
 

Руководитель страхователя:

Уполномоченный представитель страхователя:

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность уполномоченного представителя

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия уполномоченного представителя

Заявление принял:

Штамп территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации: