Заключение государственного инспектора труда (форма 7)

Утверждена

Приказом Минтруда России

от 20.04.2022 N 223н

Код

3.01.

по несчастному случаю

…

;

(групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом)

происшедшему

"

…

"

…

20

…

г. в

…

час.

…

мин.

с

…

ИНН

ОКВЭД

…

Код 3.04.

идентификационный номер налогоплательщика, ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД),

…

численность работников; фамилия, инициалы работодателя – физического лица, его регистрационные данные)

…

Мною

…

,

(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)

с участием

…

(фамилия, инициалы: профсоюзного инспектора труда;

…

работников исполнительного органа страховщика (с указанием их должностей))

…

проведено расследование данного несчастного случая в связи с

…

…

(указываются причины и основания проведения расследования)

Заключение составлено по материалам расследования, проведенного

…

…

(указывается название организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы,

…

должности работников правоохранительных органов, ранее проводивших расследование данного происшествия)

1.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

…

1.2. Пол (мужской, женский)

…

Код 3.05.

1.3. Дата рождения

…

Код 3.06.

1.4. Профессиональный статус

…

Код 3.12.

1.5. Статус занятости

…

Код 3.13.

1.6. Профессия (должность)

…

Код 3.14.

1.7. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

…

(число полных лет и месяцев)

…

, в том числе в данной организации

…

Код 3.07.

(число полных лет и месяцев)

1.8. Семейное положение

…

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся

…

на иждивении пострадавшего)

…

2.1. Вводный инструктаж

…

(число, месяц, год)

2.2. Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой) по профессии

(нужное подчеркнуть)

…

(число, месяц, год)

2.3. Стажировка:

…

(указывается период прохождения стажировки; если не проводилась, указывается "не проводилась")

…

(указывается период обучения; если не проводилось, указывается "не проводилось")

…

(число, месяц, год, N протокола)

3.1. Медицинский осмотр
(предварительный,

периодический):

…

(нужное подчеркнуть)

(число, месяц, год)

…

(если проведение медицинского осмотра не требуется, указывается "не требуется")

3.2. Психиатрическое
освидетельствование:

…

(число, месяц, год)

…

(если проведение психиатрического освидетельствования не требуется, указывается "не требуется")

3.3. Предсменный (предполетный) медицинский осмотр:

…

(нужное подчеркнуть)

(число, месяц, год)

…

(если проведение медицинского осмотра не требуется, указывается "не требуется")

4.1. Место происшествия:

…

(краткое описание места происшествия с указанием адреса места происшествия)

…

…

4.2. Опасные и (или) вредные производственные факторы:

…

(указываются опасные и (или) вредные производственные

…

факторы со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

…

…

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

…

4.4. Сведения о проведении специальной оценки условий труда:

…

Код 3.08.

(с указанием индивидуального номера

…

рабочего места, класса (подкласса) условий труда); если специальная оценка условий труда не проводилась, указывается "не проводилась";

…

рабочего места, класса (подкласса) условий труда); если специальная оценка условий труда не проводилась, указывается "не проводилась")

…

ИНН

(наименование, ИНН)

…

(если специальная оценка условий труда не проводилась, данный пункт не заполняется)

4.6. Сведения о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте:

…

…

(дата проведения; локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или)

…

на месте (объекте), где произошел несчастный случай; сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков)

…

,

(если оценка профессиональных рисков на рабочем месте не проводилась, указывается "не проводилась")

…

(указываются сведения о выдаче и получении пострадавшим средств индивидуальной защиты)

…

5. Обстоятельства несчастного случая:

…

…

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное

…

изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с

…

несчастным случаем, и другие сведения,

…

установленные в ходе расследования)

…

5.1. Вид происшествия

…

Код 1.

(указывается вид (тип) несчастного случая)

…

заключение о тяжести повреждения здоровья:

…

Код МКБ

…

Код 3.01.

…

(нет, да – указывается состояние и степень опьянения

…

в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования с указанием его реквизитов)

…

(несчастный случай на производстве/несчастный случай, не связанный с производством)

и оформлению актом

…

(формы Н-1 (Н-1ПС, Н-1ЧС) или актом формы 5)

учету и регистрации

…

(наименование организации или фамилия и инициалы работодателя – физического лица)

7. Причины несчастного случая:

…

Основная

Код 2.

(указываются основная и сопутствующие

…

Сопутств.

Код 2.

…

со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных

…

нормативных актов)

…

(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований

…

нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

…

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая,

…

указанными в пункте 7 настоящего заключения государственного инспектора труда; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего

…

(пострадавших) в порядке, определенном Трудовым кодексом Российской Федерации, указывается степень его (их) вины в процентах)

…

…

…

(подпись, фамилия, инициалы государственного инспектора труда, дата, печать/именной штамп)